随着2025年一季报陆续披露,创新药企的发展态势呈现积极信号。盈利企业营收增长,亏损企业亏损面收窄,核心品种商业化规模扩大,凸显后端支付环节的关键作用。无论是为了生物医药行业的创新发展,还是从民生保障出发,都要求三医体系探索更适合行业发展的多元支付模式。也是基于此,去年年底以来,国家和地方层面加大力度出台相关政策,推动构建包括商业保险支付在内的多元支付机制。

镁信健康参与编写的《中国创新药械多元支付白皮书(2025)》显示,2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124 亿元,形成了丰富的产品结构。但另一面,是商业健康险对创新药市场规模仅占7.7%,为创新药提供间接支持力度仍然不足。由此看来,在商保积极补位的进程中,需要更多的产业协同推动多元支付机制从“雏形”走向成熟。

然而,医疗健康生态的搭建不仅仅是单纯的支付问题,更是涉及患者的诊断、治疗、用药、康复的过程,也涉及药品供应保障网络、医生的问诊和处方,是一项系统性工程。行业协同发展进程中,仍面临着深层次的壁垒阻碍。

镁信健康创始人兼首席执行官张小栋表示,未来创新药的商业化能力将不再等同于研发能力,而是生态整合能力,支付机制的拓面与健康生态的构建正成为影响产业全链条的核心支撑。

“药企与保险公司间存在‘认知鸿沟’,是制约着商保在创新药械多元支付体系中进一步探索的挑战之一。” 镁信健康创始人兼首席执行官张小栋解释道,“前者熟悉医保谈判规则,却对商保的精算逻辑、风险分摊机制缺乏理解;后者担忧创新药纳入条款后可能引发的理赔率波动,却苦于缺乏量化分析工具。”

针对商保与药企的协同诉求,张小栋认为,多元支付体系的核心在于以患者需求为导向,而非行业间的博弈。因此,构建商业健康险服务生态是破局关键,其中包括商保目录、电子处方系统、院外药房承接能力等配套体系,以此推动行业协同,实现创新药可及性与支付可持续性的平衡。

据张小栋介绍,当前行业已经有了破局尝试。2024年2月,镁信健康率先上线了一码直付,可以实现门诊、住院、药房等多场景商保直付。用户在医疗场景中,刷完医保码之后可以直接使用一码直付的二维码进行结算,无需垫付。在今年的升级中,一码直付进一步搭建了保单额度可查询、流程进度可追踪的用户服务系统。多元支付专区不仅聚合了医保外的多种支付方案,还升级推出了跨支付方案的“组合支付”功能,支持用户就高值药品选择多种支付方案同步理赔结算。AI的加速应用将不断优化保险产品设计、理赔流程及支付管理,在保障患者合理赔付的同时,帮助保险公司控制风险。

“实践来看,人们健康需求与保险公司供给已形成双向驱动,消费者愿为‘所见即所得’的保障责任买单,而保险公司通过精细化风控模型可平衡成本与收益。”张小栋预判未来5-10年,中端医疗险有望成为继百万医疗险、惠民保之后的第三增长曲线,成为家庭健康支出的 “刚需选项”。行业紧缺的带病体保险,也将在数据的进一步打通,AI的深度赋能下迎来新的突破,进一步打开商保筹资和支付的天花板。

置身于医疗健康产业转型的关键节点,多元支付体系的成熟不单单意味着支付方式的优化革新,更代表着创新药生态格局的重新塑造。当医保的“保基本”属性与商保的“促创新”功能形成合力,中国创新药械领域正步入“支付驱动研发”的崭新阶段,有望构建起患者能够用得上药械、企业具备充足研发资金、医保基金实现可持续发展的良性循环。